苏州居民医疗保险高血压糖尿病用药保障待遇

　　保障对象

　　参加苏州市区居民医疗保险，符合高血压、糖尿病（简称“两病”）诊断标准，确需采取药物治疗的人员。

　　用药范围

　　参保人员门诊降血压或降血糖的药物，按照市医保局《关于公布苏州市城乡居民高血压糖尿病门诊保障用药范围的通知》（苏医保待医〔2020〕1号）确定的“两病”门诊用药范围执行。

　　结付标准

　　每一结算年度，参保人员发生符合居民医疗保险结付范围的普通门诊医疗费用（含“两病”门诊用药费用，不含门诊特定项目医疗费用）超过1000元门诊统筹待遇结付限额，并由个人自负300元后，再发生的符合“两病”门诊用药范围的医疗费用，在规定限额（单病种1600元，同时患有“两病”2400元）内，由居民医疗保险统筹基金按比例结付，其中：二级及以下定点医疗机构结付比例为55%，三级定点医疗机构结付比例为35%。

　　办理流程

　　1．参保人员持定点医院或定点社区卫生服务机构开具的有效诊断材料，至定点社区卫生服务机构办理“两病”登记手续。社区卫生服务机构将登记信息上传至医保信息系统。

　　2．办妥“两病”登记手续的参保人员，持本人社会保障卡在定点医疗机构门诊就医时，符合“两病”门诊保障用药范围的费用，按“两病”门诊待遇结付标准结付。

　　有关事项

　　1．为了简化登记流程，防止人员聚集，市医保中心通过与卫健部门数据共享，根据其提供的“两病”患者名单，为其中的市区居民医疗保险参保人员批量办理“两病”登记手续。已进行批量登记的参保人员，可直接享受“两病”门诊待遇，不再需要个人申请登记。2020年1月后新诊断为“两病”的参保人员，需由个人按规定办理登记手续。

　　2．同时享受“两病”门诊待遇和门诊特定项目待遇的参保人员，如使用的药物同时列入“两病”用药范围和相应门诊特定项目药品目录的，该药物费用优先按门诊特定项目规定结付。

　　3．已办理异地就医备案登记的参保人员，可至市区定点社区卫生服务机构或参保地医保经办机构办理“两病”登记手续。办妥后，省内异地就医人员可在就医地异地就医定点医疗机构直接结算“两病”门诊待遇；大市异地、跨省异地就医人员在就医地发生的门诊医疗费用（包括普通门诊费用、“两病”门诊费用）由个人垫付后，回参保地医保经办机构报销。